Особенности диагностики первичного гиперальдостеронизма (ПГА)
Основными причинами ПГА выступают двусторонняя гиперплазия надпочечников (около 60% случаев) и альдостерон-продуцирующая аденома (АПА – в 30% случаев). Известно, что пациенты с ПГА характеризуются более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в сравнении с больными того же возраста и пола с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) и такой же степенью повышения артериального давления (АД). На амбулаторно-поликлиническом этапе диагностика ПГА вызывает определенные трудности, что, с одной стороны, обусловлено относительно редкой частотой заболевания, с другой – недостаточной осведомленностью врачей. Специалисты ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» представляют клинический пример, в котором описывают этапы диагностики и ведения пациента с АПА и актуализируют проблему своевременной диагностики ПГА у пациентов молодого возраста с резистентной АГ.
Описание клинического случая
Пациент в возрасте 32 лет поступил в стационар с жалобами на общую и мышечную слабость, повышенную утомляемость, учащенные мочеиспускания в ночное время, ощущения онемения и «ползания мурашек» в кистях рук и стопах, повышенное АД до 180/90 мм рт. ст.
Из анамнеза стало известно, что около двух лет назад молодой человек впервые стал отмечать выраженную мышечную слабость, резкую утомляемость при выполнении самых незначительных физических нагрузок и ощущения «ползания мурашек». Тогда же была выявлена АГ с повышением АД до 160/100 мм рт. ст., назначена гипотензивная терапия, на фоне которой в течение 10 мес АД стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт. ст. Однако, по истечении 10 мес, уровень АД вновь стал высоким – до 200/100 мм рт. ст., увеличилась общая и мышечная слабость, появились судорги в мышцах верхних и нижних конечностей, по поводу чего был госпитализирован в неврологическое отделение, где выявили повышение креатинкиназы и снижение калия до 1,8–2,3 ммоль/л. Учитывая наличие клинических (молодой пациент с АГ, резистентной к терапии пятью группами лекарственных препаратов; общая и выраженная мышечная слабость) и лабораторных (гипокалиемия) данных, позволяющих предположить ПГА, была рекомендована консультация эндокринолога. Проведено скрининговое исследование, которое показано больным с АГ из группы риска ПГА: АРС (альдостерон-рениновое соотношение) = 1400 (пороговое значение = 37). Уровень альдостерона в плазме пациента составил 70 нг/дл (при норме не более 20 нг/дл), прямая концентрации ренина плазмы оказалась 0,5 мкМЕд/мл (при норме 4,4–46,1 мкМЕ/мл). Соответственно, у пациента, помимо положительного результата скринингового исследования (АРС), присутствовали спонтанная гипокалиемия, «следовой» уровень ренина плазмы и значимое увеличение плазменной концентрации альдостерона, что позволяло считать диагноз ПГА установленным. Пациенту проведена высокоразрешающая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) надпочечников, которая выявила образование правого надпочечника. После проведения дифференциального диагноза (исключили феохромоцитому, кортикостерому) установлен диагноз «ПГА, альдостерон-продуцирующая опухоль правого надпочечника».
Пациент поступил в эндокринологическое отделение для определения тактики лечения. В отделении проводилась коррекция гипокалиемии путем внутривенных инфузий препаратов калия хлорида под контролем уровня калия крови. Для диагностики возможных осложнений ПГА проведена эхокардиография, выявившая диастолическую дисфункцию левого желудочка. Проведено хирургическое лечение: выполнена правосторонняя адреналэктомия. По результатам морфологического исследования подтверждено наличие образования, гистологическое заключение – светлоклеточная аденома коры надпочечника. В первые сутки послеоперационного периода у пациента регистрировали снижение АД до 110 -120/65 – 80 мм рт. ст.; антигипертензивные препараты были полностью отменены. Пациент выписан через 7 дней после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.
Выводы на основании описания клинического случая пациента с альдостерон-продуцирующей аденомой
Представленное клиническое наблюдение показывает: для максимально ранней диагностики заболевания врачи первичного звена должны владеть актуальной информацией по проблемам диагностики и лечения ПГА. Учитывая, что среди больных АГ частота ПГА колеблется в пределах 5 – 10%, необходимо широкое внедрение в клиническую практику скринингового тестирования групп риска (исследование АРС), позволяющего верифицировать ПГА на начальном этапе дифференциально-диагностического поиска.