История термина «аутовоспаление»
Термин “аутовоспаление” предложили Michael McDermott и Daniel Kastner в 1999 году для обозначения группы заболеваний, характеризующихся периодическим развитием локализованного или системного воспаления при отсутствии каких-либо этиологических факторов и аутоиммунных нарушений (аутоантител и аутореактивных лимфоцитов). Ключевую роль в патогенезе аутовоспалительных заболеваний играют генетически детерминированные нарушения врожденного иммунитета. На протяжении последнего десятилетия количество известных аутовоспалительных заболеваний непрерывно увеличивалось на фоне внедрения более совершенных методов молекулярно-генетического исследования в клиническую практику. Первоначально аутовоспалительные заболевания противопоставляли аутоиммунным заболеваниям, однако сегодня иммуновоспалительные заболевания рассматривают скорее, как континуум, предполагающий сложное взаимодействие врожденного и приобретенного иммунного ответа.
Когда возможно заподозрить системные аутовоспалительные заболевания?
Следует отметить, что аутовоспалительными считают не только орфанные наследственные заболевания, но и подагру, воспалительные заболевания кишечника или анкилозирующий спондилит. Однако, даже при наличии типичных симптомов, распознавание аутовоспалительных заболеваний зачастую представляет трудности.
Учитывая наследственный генез моногенных аутовоспалительных заболеваний, первые симптомы их нередко появляются в детском возрасте, а похожие проявления могут наблюдаться у родственников больного. Предполагать аутовоспалительное заболевание следует при наличии клинических (прежде всего лихорадки) и лабораторных (повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка, нейтрофильный лейкоцитоз) признаков воспаления, которые нельзя объяснить другими более частыми причинами. Для многих чаще встречающихся моногенных заболеваний, таких как периодическая болезнь или CAPS, характерны эпизоды (приступы) лихорадки, которые возникают периодически без явных причин или провоцируются факторами окружающей среды, в том числе стрессом или вирусными инфекциями.
Пациенты указывают на длительный анамнез (месяцы и годы, а иногда даже десятилетия), стереотипность приступов и отсутствие симптомов в межприступные периоды. Антибиотики не оказывают никакого влияния на проявления аутовоспалительных заболеваний. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды могут несколько уменьшить проявления аутовоспаления, однако в целом они мало эффективны или неэффективны при моногенных аутовоспалительных заболеваниях.
Моногенные аутовоспалительные заболевания
Недавно были разработаны новые классификационные критерии, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики моногенных аутовоспалительных заболеваний (прежде всего в клинических и эпидемиологических исследованиях) в тех случаях, когда приступы лихорадки в сочетании с повышением содержания белков острой фазы продолжаются в течение по крайней мере 6 мес и исключены другие причины воспаления. К моногенным аутовоспалительным заболеваниям относят периодическую болезнь, криопирин-ассоциированный периодический синдром, TRAPS (старое название “семейная ирландская лихорадка”) и недостаточность мевалонаткиназы/гипериммуноглобулинемия D.
Полигенные аутовоспалительные заболевания
К полигенным аутовоспалительным заболеваниям причисляют болезнь Стилла взрослых, идиопатический рецидивирующий перикардит, периодическую лихорадку с афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом, хронический небактериальный остеомиелит/хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, синдром Шницлера.
Подходы к лечению аутовоспалительных заболеваний
Рекомендации по лечению аутовоспалительных заболеваний значительно отличаются друга от друга по патогенезу. Тем не менее, в основном с этой целью применяют колхицин, глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты, ингибиторы ИЛ-1 и других цитокинов, участвующих в развитии воспалительного ответа. Пациентам с аутовоспалительными заболеваниями нередко назначают глюкокортикостероиды эмпирически, как правило, в тех случаях, когда диагноз остается неясным, а неэффективность лечения антибиотиками позволяет исключить бактериальные инфекции. Одним из исключений является болезнь Стилла взрослых, при которых эти препараты остаются средствами первой линии, особенно при системном, а не суставном варианте заболевания. Учитывая высокую частоту развития стероидорезистентности и стероидозависимости, глюкокортикостероиды целесообразно сочетать с иммуносупрессивными препаратами, оказывающими стероидосберегающее действие, такими как метотрексат.
В заключение, авторы обзора подчеркивают, что дополнительные сложности диагностики аутовоспалительных заболеваний связаны с тем, что за некоторыми исключениями (например, подагра) аутовоспалительные заболевания, особенно моногенные, встречаются крайне редко и, соответственно, мало известны врачам. Важность своевременного распознавания аутовоспалительных заболеваний определяется возможностью эффективного патогенетического лечения по крайней мере некоторых из них (например, применение колхицина при периодической болезни или идиопатическом рецидивирующем перикардите или ингибиторов ИЛ-1 при инфламмасомапатиях или болезни Стилла взрослых).