Аномалии прикрепления плаценты (АПП)
АПП — термин, используемый для описания патологической инвазии трофобласта в миометрий, серозную оболочку матки и смежные органы. Традиционно выделяют три подтипа аномалий плацентации: placenta accreta (или creta), 1-я степень — плотное прикрепление плаценты, при котором якорные ворсины прикрепляются к миометрию, а не к децидуальной оболочке; placenta increta, 2-я степень — врастание плаценты, когда якорные плацентарные ворсины проникают в толщу миометрия; placenta percreta, 3-я степень — прорастание плаценты, когда якорные плацентарные ворсины прорастают через миометрий в серозную оболочку матки или соседние органы. Эксперты считают, что заметный рост числа АПП, который начался с 1990-х годов, объясняется увеличением распространенности операции кесарева сечения (КС).
Патогенез формирования аномалий прикрепления плаценты
В настоящее время общепризнано, что для развития АПП необходимо наличие исходных изменений матки. В исследованиях доказано, что в основе патогенеза большинства случаев врастания плаценты лежит имплантация трофобласта в область участка с аномальной децидуализацией, обусловленной ранее существовавшим повреждением границы эндо- и миометрия, замещением субдецидуальных слоев миометрия рубцовой тканью. Наиболее важным фактором риска развития АПП является предлежание плаценты у пациенток с рубцом после КС. К другим факторам риска развития АПП относятся операции на матке, возраст матери более 35 лет, многоплодие, облучение органов малого таза в анамнезе, ручное отделение плаценты, послеродовой эндометрит, бесплодие (перенос криоконсервированных эмбрионов).
Методы и критерии диагностики аномалий прикрепления плаценты
В идеале АПП должна быть выявлена в антенатальном периоде при УЗИ. Женщинам с предлежанием плаценты, низким расположением плаценты и хирургическими вмешательствами на матке в анамнезе следует проводить тщательную трансабдоминальную и трансвагинальную сонографическую оценку границы между плацентой и миометрием примерно между 18-й и 24-й неделями беременности. В этом гестационном сроке пренатальный диагноз АПП может быть поставлен или исключен почти с 90% точностью. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть более информативной, чем УЗИ, при оценке АПП в случае локализации плаценты по задней стенке матки.
Клинические проявления диагностики аномалий прикрепления плаценты
Первым клиническим проявлением АПП часто является обильное, опасное для жизни кровотечение, возникающее в третьем периоде родов или при попытке ручного отделения плаценты. Потенциальные последствия массивного кровотечения включают диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, респираторный дистресс-синдром взрослых, почечную недостаточность, незапланированное хирургическое вмешательство и смерть, а также возможные осложнения от переливания крови. Следует отметить, что материнская и перинатальная смертность редко встречается при оказании медицинской помощи в стационарах 3-го уровня. Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты решается индивидуально. Для оказания эффективной помощи пациенткам с аномалиями прикрепления плаценты должны быть созданы специальные условия: в частности — присутствие мультидисциплинарной бригады, интраоперационный инвазивный мониторинг артериального давления, доступные компоненты крови в достаточном количестве и др. Родоразрешение должно проводиться в плановом порядке кесаревым сечением без отделения плаценты с последующим удалением ее совместно с участком врастания в миометрий.
Таким образом, активное выявление факторов риска и ранняя диагностика аномалий плацентации являются основными факторами в профилактике массивных акушерских кровотечений и снижении показателей материнской смертности. Разработка и внедрение алгоритма обследования, использование органосохраняющей оперативной техники, проведение гемостаза (эндоваскулярная окклюзия или эмболизация), восполнение кровопотери (реинфузия и гемотрансфузия) могут уменьшить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у пациенток с АПП.