Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барр
Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барр (ИМ-ВЭБ), характеризуется развитием лихорадки, интоксикации, генерализованной лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, воспалительных изменений в области глоточного кольца Пирогова-Вальдейера. Возможным проявлением заболевания является пятнистая или пятнисто-папулезная экзантема. Появление сыпи провоцирует прием аминопенициллинов. При тяжелом течении заболевания возможно развитие желтухи. Для ИМ-ВЭБ характерны лейкоцитоз, лимфоцитоз, обнаружение атипичных мононуклеаров в общем анализе крови (ОАК), повышение трансаминаз, а иногда и билирубина при биохимическом исследовании крови, увеличение размеров печени, селезенки и мезентериальных лимфоузлов по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП). ИМ-ВЭБ протекает в первичной и реактивационной формах. Осложнения при ИМ-ВЭБ встречаются редко. Спонтанный разрыв селёзенки развивается на 2-3 неделе болезни у 0,1-0,5% пациентов с ИМ-ВЭБ.
Описание клинического случая разрыва селезенки у пациента с Эпштейна-Барр инфекцией
Специалисты Республиканской клинической инфекционной больницы Башкортостана (г. Уфа) представляют 17-летнего пациента, поступившего в приемный покой с жалобами на повышение температуры тела до 39,8°С, головокружение, боль в животе, увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, боль в горле, сухость во рту, уменьшение количества мочи, отказ от еды и питья, обильный жидкий стул без патологических примесей 4 раза, вздутие живота, однократную обильную рвоту пищей, снижение артериального давления (АД) до 70/40 мм рт. ст., головную боль, сухой кашель, заложенность носа, носовой оттенок голоса. Из анамнеза стало известно, что юноша болен в течение 14 дней: в первые 5 суток его беспокоил кашель на фоне лихорадки до 38,4°С, к врачам не обращался; следующие 5 дней пациент испытывал боль при глотании, наблюдались: повышение температуры тела до 38-39°С, увеличение подчелюстных лимфоузлов, кашель; по месту жительства было назначено лечение: парацетамол, ибупрофен, левофлоксацин в течение 3 дней, цефтриаксон, супрастин, изопренозин без эффекта. В общем анализе крови обращали на себя внимание лейкоцитоз до 15,7 х 109/л и лимфоцитоз (базофилы 1%, гранулоциты 22%, лимфоциты 65%, моноциты 12%), ускорение СОЭ до 31 мм/ч, повышение активности АСТ до 95,9 и АЛТ до 122,3 Ед/л. На 13 день болезни на фоне фебрильной лихорадки появился обильный жидкий стул 4 раза, обильная рвота 1 раз, юноша стал отказываться от еды и питья, жаловаться на боль в животе, головокружение, головную боль. На 14 день болезни пациента доставили в стационар бригадой скорой помощи.
В приемном покое стационара диагностирован острый гастроэнтерит, тяжелого течения с инфекционно-токсическим шоком 1 ст, инфекционный мононуклеоз тяжелого течения. В ОРИТ пациенту проводили инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, применялись цефоперазон + сульбактам, дексаметазон, парацетамол, диосмектит, дротаверин, омепразол. Однако, через 1 час состояние больного резко ухудшилось: появилась интенсивная боль по всему животу, рвота, усилилось головокружение. При осмотре обращал на себя внимание напряженный, болезненный во всех отделах живот; положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. При УЗИ ОБП визуализировали свободную жидкость объемом 100 мл, гепатомегалию и увеличение мезентериальных лимфатических узлов. При проведении диагностической лапароскопии в брюшной полости во всех отделах обнаружили темную кровь со сгустками объёмом более 2 л. Было принято решение о проведении верхнесрединной лапаратомии. При ревизии органов брюшной полости выявлены разрывы в нижней трети селезенки с гематомой в полости разрыва и активным кровотечением, а также декапсуляция нижнего полюса, была поведена спленэктомия.
В связи с обнаружением методом ИФА в крови IgМ к капсидному антигену ВЭБ и IgG к раннему антигену ВЭБ, окончательный диагноз был сформулирован как: «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барр, тяжелая форма, осложненное течение». Осложнения основного диагноза: «Спонтанный двухмоментный разрыв селезенки. Гемоперитонеум. Травматико-геморрагический шок 2 степени. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести». Сопутствующие диагнозы: «Норовирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести». Пациент был выписан из стационара на 16 сутки после проведенного комплексного лечения в удовлетворительном состоянии.
Выводы на основании описания клинического случая разрыва селезенки у пациента с Эпштейна-Барр инфекцией
В заключение, авторы подчеркивают, что разрыв селезенки является одним из редких осложнений ИМ-ВЭБ. Однако, при проведении дифференциальной диагностики могут быть трудности, так как течение и особенности развития симптоматики могут отличаться по времени развития, интенсивности и набору симптомов. Наибольшее значение для диагностики имеет сочетание клиники шока, кровопотери и симптома Щеткина-Блюмберга, а симтомы Финкельштейна, Гейнека, Тренделенбурга, Kehr, Розанова, перкуторные симптомы позволяют уточнить ситуацию и обосновать предположение о разрыве селезенки. При появлении интенсивной боли в животе при ИМ на 2-3 неделе заболевания необходимо проведение УЗИ ОБП, а при необходимости КТ и/или лапароскопии с целью уточнения ситуации в отношении разрыва селезенки, который может сопровождаться угрожающими жизни событиями, такими как кровотечение и шоковое состояние.