Этиология и патогенез болотной лихорадки
«Болотная лихорадка» — малярия — трансмиссивная паразитарная инфекция, которая передается от человека к человеку через укусы самок комаров Anopheles, которые распространены почти повсеместно, однако чаще всего встречаются в тропических регионах. Они размножаются в стоячих, хорошо прогреваемых водоемах, именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Смертность от малярии колеблется от 1,5 до 3 миллионов человек в год. Возбудители малярии — одноклеточные простейшие рода Plasmodium, которые в организме человека размножаются в гепатоцитах и эритроцитах. Выделяют четыре формы малярии. Примечательно, что что для двух форм малярийного плазмодия — P. vivax и P. оvale — характерно сохранение в печени спящих форм (гипнозоитов). Гипнозоиты активируются либо через 6-8 месяцев после первых проявлений, что характерно для штаммов с коротким инкубационным периодом, либо через 10-14 месяцев (или позже, до 3 лет), что наблюдается у штаммов с длительным инкубационным периодом. Именно гипнозоиты вызывают отдаленные рецидивы: при трехдневной малярии — до 5 лет, при овальной малярии — до 3 лет. Заражение малярией происходит после укуса комара Anopheles, зараженного паразитами Plasmodium при попадании в кровь спорозоитов. Спорозоиты мигрируют в печень и беспорядочно размножаются в течение 7-10 дней. Затем паразиты вылупляются из клеток печени в виде мерозоитов, проникают в эритроциты и размножаются в них. Симптомы заболевания связаны с разрывом инфицированных эритроцитов и выделением малярийных токсинов, которые активируют мононуклеары периферической крови и стимулируют выброс цитокинов. Считается, что баланс между воспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами, факторами роста и эффекторными молекулами определяет тяжесть заболевания.
Клиническая картина, диагностика, лечение малярии
Обычно симптомы и признаки малярии появляются через 10-21 день после заражения, однако инкубационный период может длиться и до 18 мес. Типичными симптомами малярии являются лихорадка, озноб, потливость, судороги (с холодным потом и тремором), головная боль, мышечные и суставные боли, общее недомогание, вялость, утомляемость, потеря аппетита (у детей старшего возраста и взрослых), дискомфорт в животе, диарея, тошнота и рвота, кашель (у детей раннего возраста), гепато- и спленомегалия. Почечная дисфункция при малярии возникает в результате гиповолемии, внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и секвестрации почечной сосудистой сети инфицированными эритроцитами, что может привести к острому тубулярному некрозу и острой почечной недостаточности. Рецидивы малярии разделяют на ранние (до 3 месяцев) и поздние (через 3 месяца). Различают клинические рецидивы, сопровождающиеся повышением температуры и соответствующей клинической картиной, и паразитарные рецидивы, в основе которых лежит появление возбудителя в крови у вполне здорового человека.
Диагноз малярии можно поставить путем прямого обнаружения паразитов в мазке крови. Стоит отметить, что при ранней диагностике в большинстве случаев рутинные анализы крови выявляют тромбоцитопению, анемию и снижение гематокрита без существенных изменений лейкоцитарной формулы.
Устойчивость плазмодиев к фармакологическим препаратам является одной из основных проблем лечения тропической малярии. Рекомендуется как можно раньше начать этиотропную терапию противомалярийными препаратами: аминохинолинами, хинолинметанолами или производными артемизинина. Существует ряд эффективных комбинированных препаратов против малярии, доказавших свою эффективность в клинической практике. Следует подчеркнуть, что отсрочка начала этиотропного лечения увеличивает риск летального исхода.
Принципиально важно знать, что через 1 день после начала этиотропного лечения степень паразитемии должна снизиться на ≥25% и на 3-й день не должна превышать 25% от исходного значения. Если паразитемия существенно не снижается через 48 часов после начала лечения, необходимо изменение препарата или схемы лечения. Рвота является одной из наиболее частых причин неудачи лечения существующей малярии. Смазанная клиническая картина может привести к недооценке тяжести заболевания, уменьшению дозировки лекарств и, несмотря на химиотерапию, к ряду осложнений.
Профилактика малярии
Предотвращение развития малярии у не иммунизированных лиц, посещающих эндемичные районы, осуществляется за счет защиты от укусов насекомых и химиопрофилактики. Препараты для химиопрофилактики малярии не предотвращают заражение человека, но предотвращают размножение паразитов в эритроцитах после завершения цикла развития плазмодий в гепатоцитах и блокируют появление симптомов. Противомалярийные препараты следует принимать за 1 день -2 недели до поездки в район малярии. После возвращения из эндемичных районов необходимо продолжать прием противомалярийных препаратов в течение следующих 4 недель.
Актуальными задачами системы здравоохранения Российской Федерации являются своевременная диагностика малярии врачами, информирование российских граждан, выезжающих в эндемичные территории, о мерах профилактики малярии, регистрация и закупка эффективных противомалярийных препаратов для лечения больных малярией и их химиопрофилактика.