Плевропульмональные проявления ревматоидного артрита (РА)
Известно, что пятилетняя смертность у пациентов с интерстициальным поражением легких при РА более чем в 2 раза выше, чем у больных РА без поражения легких. В ряде исследований было выявлено нарушение легочной функции у 30-49% больных РА, при этом более чем у половины пациентов не имелось патологических изменений на рентгенограмме легких. Обструктивный тип нарушений был установлен не менее чем в половине случаев, рестриктивный и смешанный варианты — у 20-30% пациентов, при этом только у 10% больных РА имелись респираторные жалобы.
Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
ИЗЛ рассматривается как одно из самых частых и тяжелых легочных поражений при РА, которое встречается у 10-52% больных, может предшествовать суставным симптомам или развиваться через много лет после постановки диагноза РА. Наиболее часто у больных РА интерстициальный процесс представлен обычной интерстициальной пневмонией (ОИП) (до 65% случаев) и неспецифической интерстициальной пневмонией (НСИП) (до 44% случаев), значительно реже — острой пневмонией ОП (8% случаев). Характерна центрилобулярная или парасептальная эмфизема в сочетании с фиброзом нижних отделов легких. При быстропрогрессирующем варианте ИЗЛ быстрое формирование «сотового» легкого проявляется тяжелой ДН и развитием легочной гипертензии (ЛГ). Стратегия лечения строится на оценке тяжести поражения легких и скорости прогрессирования заболевания. Применяют глюкокортикостероиды (ГКС), азатиоприн и микофенолата мофетил. Адъювантная терапия ИЗЛ включает отказ от курения, легочную реабилитацию, кислородную поддержку и вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Поражение плевры
Поражение плевры чаще встречается у мужчин, представлено плевритом (имеет наибольшую распространенность), плевральным узелком, пневмотораксом и фибротораксом. В случаях фибринозного (сухого) плеврита симптоматика, как правило, отсутствует. Из симптомов ревматоидного плеврита наиболее распространенными являются боль в груди и лихорадка. Пациентов со значительным плевральным выпотом беспокоит одышка. Риск развития эмпиемы при РА точно не известен, но он определенно выше при иммуносупрессивной терапии. Необходимо помнить о том, что пациенты, получающие ингибиторы ФНО-a, подвержены риску микобактериальной инфекции, что требует дообследования для исключения микобактериоза.
Поражение дыхательных путей
Поражение дыхательных путей обнаруживается у 39–60% пациентов с РА при обследовании с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Наиболее распространенной формой поражения верхних дыхательных путей является артрит перстнечерпаловидного сустава. Клиническая картина варьирует от легкой дисфагии, одинофагии, одышки при физической нагрузке до внезапного стеноза голосовых связок, стридора и острой ДН, требующей немедленного хирургического лечения. Реже причиной стридора являются ревматоидные узелки на голосовых связках или васкулит с вовлечением возвратного гортанного или блуждающего нерва, что может вызвать обструкцию из-за паралича голосовых связок.
В исследованиях с проведением КТВР легких была продемонстрирована высокая распространенность субклинических бронхоэктазов (БЭ) у пациентов с впервые установленным диагнозом РА. Наличие БЭ характеризуется неблагоприятным прогностическим фоном с точки зрения инфекционных осложнений, особенно при лечении противоревматическими препаратами. Клинически значимые БЭ у больных РА могут служить причиной ограничения использования ингибиторов ФНО-α.
Нередко у больных РА в патологический процесс вовлекаются малые дыхательные пути с формированием облитерации бронхиол и развитием бронхиолита, который сопровождается тяжелыми прогрессирующими обструктивными нарушениями функции легких независимо от продолжительности и активности заболевания.
Другие формы поражения дыхательной системы
Особой формой поражения легких у больных РА являются ревматоидные или некробиотические узлы (узелки) (встречаются примерно у 1/3 пациентов, в большинстве случаев бессимптомны). Если узлы в легких кальцинируются, это может указывать на ассоциацию с синдромом Каплана, его также называют ревматоидным пневмокониозом. Ревматоидные легочные узелки имеют тенденцию к образованию полостей, потенциально открытых для проникновения бактериальной или грибковой флоры.
В заключение, авторы сообщения подчеркивают, что эффективная лечебно-диагностическая тактика и должная клиническая настороженность в отношении поражения ОД у больных РА позволят в значительной степени оптимизировать диагностику, терапию и последующую реабилитацию больных РА. Патологию ОД у больных РА следует рассматривать как важную мишень для терапевтического воздействия.