Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ)
АССЗ остаются глобальной проблемой здравоохранения, являясь одной из ведущих причин смертности и утраты здоровья. В настоящее время атеросклероз определяется как заболевание, в основе которого лежит сочетание нарушения липидного обмена, воздействия поражающих эндотелий факторов и включения иммунологических механизмов с клеточным и гуморальным ответом. В рекомендациях по профилактике и лечению атеросклероза остается неясным вопрос о клинической значимости оценки биомаркеров воспаления для определения остаточного воспалительного риска в повседневной практике. При этом, появляющиеся противовоспалительные методы лечения АССЗ показывают многообещающие результаты в снижении ишемических осложнений среди групп высокого риска.
Иммунные клетки, растворимые медиаторы и атеросклероз
Роль иммунной системы при развитии атеросклеротического поражения сосудов сложна и многогранна. В процессе формирования атеросклеротического поражения стенки артерии между воспалительными иммунными, эндотелиальными (ЭК), гладкомышечными клетками (ГМК) сосудов и пенистыми клетками происходят сложные перекрестные взаимодействия. Активация иммунного каскада приводит к активации клеток (от моноцитов и лимфоцитов до пенистых клеток) и последующему высвобождению воспалительных цитокинов (медиаторов воспаления), таких как ФНО-α, ИЛ-6 и 1β, а также образованию активных форм кислорода (АФК). В последние десятилетия существенный вклад в прогнозировании сердечно-сосудистого риска (ССР) достигнут именно в области изучения биомаркеров системного воспаления. При этом некоторые маркеры в настоящее время применяются в клинической практике, в то время как другие в основном используются в научных исследованиях.
Наиболее изученным среди растворимых биомаркеров воспалительной реакции при атеросклерозе является высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ), который признан дополнительным независимым прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ). Пороговым значением для повышенного риска ССЗ является уровень вч-СРБ ≥2 мг/л. Также установлено, что повышенный уровень другого оцениваемого на практике маркера воспаления – ИЛ-6 – взаимосвязан с развитием и тяжестью АССЗ (ИБС, нестабильной стенокардии – НС, сердечной недостаточности – СН), возможностью повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности ССС). К примеру, у пациентов со стабильной ИБС повышение уровня ИЛ-6 на 1 пг/мл приводит к увеличению относительного риска инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти на 70%.
Фармакологическая противовоспалительная терапия при атеросклерозе
Гиполипидемические препараты – статины или ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы значимо снижают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), замедляют прогресс атеросклероза, эффективны в первичной и вторичной профилактике АССЗ и их осложнений, в том числе у больных старше 70 лет и при заболеваниях, сочетающихся с развитием атеросклероза (артериальной гипертонии, сахарном диабете и др.). Согласно современным терапевтическим рекомендация, среди всех кардиотропных препаратов статины рассматриваются как препараты 1-й линии при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями (в том числе с целью уменьшения воспаления). Аторвастатин – наиболее эффективное гиполипидемическое средство, в дозах 10–80 мг снижающее концентрацию ХС-ЛПНП на 41–61% и имеющее липофильные свойства молекулы. По результатам нескольких клинических исследований показан дозозависимый эффект аторвастатина в снижении уровня вч-СРБ и ИЛ-6.
Другие противовоспалительные средства
Канакинумаб – человеческое моноклональное антитело к ИЛ-1β, ключевому цитокину воспаления, сопровождающему атеросклероз. Терапия канакинумабом в дозе 150 мг способствовала снижению относительного риска ИМ, инсульта, приступов стенокардии, СС-смерти и госпитализации с нестабильной стенокардией, требующей чрескожного коронарного вмешательства, на 17% (p <0,005). Применение другого ингибитора ИЛ-1 – анакинры (антагониста рецептора ИЛ-1) у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST было ассоциировано с уменьшением системной воспалительной реакции. Зилтивекимаб как новое моноклональное человеческое антитело, ингибитор лиганда ИЛ-6, активно изучается в качестве потенциального варианта лечения атеросклеротических заболеваний.
Колхицин является иммуномодулятором, который подавляет воспаление путем ингибирования миграции и дегрануляции нейтрофилов (в т.ч. снижения высвобождения ИЛ1β) и способствует деградации коллагена путем стимуляции активности коллагеназы. Учитывая побочные эффекты, связанные с применением колхицина (непереносимость со стороны пищеварительной системы, миалгии и пневмония), преимущества и риски его применения следует оценивать индивидуально для каждого пациента.
Таким образом, терапия статинами, которые являются экономически эффективными препаратами с приемлемым профилем безопасности, по-прежнему остается основным медикаментозным вмешательством при атеросклерозе благодаря ее иммуномодулирующему и гиполипидемическому эффектам.